Алгоритм осмотра грудной клетки. Алгоритм обследования пострадавшего I. жалобы больного при поступлении в клинику

Обследование больного - важный этап лечебно-диагностического процесса, так как на основании данных обследования устанавливается диагноз и назначается лечение.. Обследование складывается из субъективных и объективных данных.

Субъективное обследование - это расспрос, который включает разделы:

Паспортные данные (ФИО, возраст, пол, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства

Жалобы больного . Выясняются жалобы больного на момент обследования. Сначала расспрашивают о главных жалобах, послуживших поводом обращения за медицинской помощью, а затем о второстепенных. Наиболее частой жалобой является боль. О ней нужно расспросить подробнее: выясняют её локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность и периодичность, время и причину возникновения боли, условия её исчезновения или уменьшения. Аналогично расспрашивают и о других жалобах.

История настоящего заболевания . Пациента расспрашивают о времени начала заболевания и его первых признаках, выясняют возможные причины развития заболевания (охлаждение, погрешности в еде, влияние условий труда). Затем подробно расспрашивают о дальнейшем течении процесса, времени обращения за медицинской помощью, о методах обследования и лечения, эффективности лечебных мероприятий. Если заболевание хроническое, выясняют частоту обострений и их причины, условия развития ремиссий. Отдельно расспрашивают о времени, причинах и проявлениях последнего ухудшения.

История жизни больного . Расспрашивают о росте и развитии в детском возрасте, времени поступления в школу, службе в армии, жилищно-бытовых и материальных условиях, характере питания, занятии физкультурой и спортом, физической активности. Выясняют условия труда, нет ли профессиональных вредностей. Если есть, то их характер, длительность работы на вредном производстве. Отдельно выясняют, имеет ли больной вредные привычки. Если имеет, спрашивают подробно о длительности курения (злоупотребления алкоголем), количестве выкуриваемых сигарет. Расспрашивают о перенесённых заболеваниях в хронологической последовательности. Собирают аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток, вакцин). Затем выясняют семейно-половой анамнез, у женщин расспрашивают о беременности, родах, количестве детей. Обязательно выясняют характер наследственности - состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Особенное внимание обращают на перенесение пациентом или его родственниками сифилиса, туберкулеза, нервно-психических заболеваний, новообразований, атеросклероза, ИБС, болезней обмена веществ, заболеваний системы крови

Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и проводится, как правило, по системам: настоящее состояние больного, система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная и эндокринная системы.

Осмотр делится на общий и локальны

При общем осмотре оцениваем общее состояние, сознание, положение больного в постели, тип телосложения, кожные покровы.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).

Сознание:ясное, ступор, сопор, кома. Ясное сознание предусматривает полную ориентацию в месте, времени, адекватные ответы на вопросы. Ступор – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Сопор или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов, нарушением жизненно важных функций.

Конституционный тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, температура тел

Глаза: форма глазных щелей, западения, пучеглазие и другое.

Кожа и слизистые оболочки. Окраска: бледно-розовая, бледная, цианотичная, желтушная. Другие изменения: пигментации, сыпи, кровоизлияния, рубцы, расчёсы.

Волосы и ногти: ломкость, слоение, сечение, форма (часовых стёкол).

Костная система. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей: искривления, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», деформации, болезненность. Суставы: изменение конфигурации, состояние кожных покровов над суставами, объём активных и пассивных движений, боли.

Локальный осмотр проводят по системам в зависимости от конкретного заболевания. Осматривают грудную клетку, область сердца, живот.

. Пальпация.

Влажность кожи (нормальная, сухая, влажная). Потливость общая или местная. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

Подкожная клетчатка: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), равномерность распределения.

Отёки: общие, местные, их распределение.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями. В норме периферические л/у не пальпируются.

Мышечная система: общая степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), атрофии, болезненность.

При необходимости проводят ощупывание костей и суставов.

Перкуссия.

Бывает непосредственной, которая осуществляется постукиванием непосредственно по телу пациента и посредственной, когда III пальцем (молоточком) правой руки наносят удар по III пальцу (плессиметру) левой руки, прижатому к телу пациента.

Общие правила посредственной перкуссии в приложении.

Различают следующие перкуторные звуки: ясный лёгочный звук (над здоровыми лёгкими), тимпанический звук (над органами брюшной полости), притупленный звук (при уплотнении лёгочной ткани), тупой звук (над бедром, при появлении жидкости в плевральной полости), коробочный звук (при повышении воздушности лёгких).

При поколачивании костей определяют их болезненность.

. Аускультация.

В настоящее время принята посредственная аускультация, которая проводится с помощью фонендоскопа.

Общие правила аускультации в приложении

Дополнительные методы исследования.

Их подразделяют на лабораторные и инструментальные.

К лабораторным методам исследования относятся те, при которых исследуется состав или отдельные компоненты жидкостей и сред организма. К ним относятся уже изученные нами анализы мокроты (общий, на БК, на атипические клетки, бактериологическое исследование); анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Амбурже, по Каковскому-Аддису, по Зимницкому, суточная моча на сахар, бактериологическое исследование мочи, анализ мочи на амилазу); анализы кала (общий, на яйца гельминтов, на скрытую кровь, бактериологическое исследование). Одним из ведущих лабораторных методов исследования является общий анализ крови, который назначается всем больным и отражает патологические процессы, происходящие в организме, кровь для этого берут из пальца. Для биохимического исследования кровь берётся из вены; с помощью биохимических исследований определяют электролиты крови, количество белка и его фракции, коагулограмму, ферменты крови и многие другие показатели. Исследование желудочного сока и желчи также относятся к лабораторным методам исследования. Можно исследовать состав ликвора, плевральной жидкости, асцитической жидкости и многое другое.

Инструментальные методы исследования очень разнообразны, их можно подразделить на группы.

Рентгенологические методы исследования применяются очень широко: флюорография грудной клетки проводится с целью массового профилактического обследования населения для выявления заболеваний лёгких. С помощью рентгеновских лучей исследуют кости и суставы, желудок, кишечник, желчный пузырь и желчные протоки, почки и мочевыводящие пути. Рентгенологический метод исследования основан на свойстве рентгеновских лучей проникать через мягкие ткани организма и задерживаться плотными. В ряде случаев используют контрастные вещества, которые задерживают рентгеновские лучи и повышают качество рентгенограмм. Если изображение получают на экране – это рентгеноскопия, а на плёнке – рентгенография.

Эндоскопические методы исследования позволяют осмотреть орган изнутри, поэтому используются для полых органов – бронхов, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Кроме того, при эндоскопии можно взять частицу органа для исследования (биопсия) и провести лечебные процедуры.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) основан на свойстве ультразвука отражаться на границе раздела органов или тканей различной плотности, отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев определённые преобразования, формируют на экране прибора изображение.

Радиоизотопные методы исследования используются для получения изображения органа – сканирование или изучения функции. Во втором случае получаем графическое изображение накопления и выведения изотопа.

Электрокардиография – метод исследования работы сердца – графическая запись биопотенциалов сердца. Спирография – это регистрация дыхательных движений при различном режиме дыхания.

1. Определение формы грудной клетки.

2. Симметричности обеих половин грудной клетки.

3. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Определение типа дыхания.

5. Определение глубины и ритма дыхания.

6. Подсчет ЧДД.

Физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, астеническая и гиперстеническая .

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки: эмфизематозную (широкую, «бочкообразную»), паралитическ­ую , воронкообразную и ладьевидную (при врожденных аномалиях грудной клетки, тяжелых формах рахита), рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы), асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пневмофиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях), деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

- симметричность грудной клетки (увеличение объема половины грудной клетки наиболее характерно для гидроторакса и пневмоторакса, западение грудной клетки характерно для обтурационного ателектаза, резекции легкого, фиброторакса);

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный ). В норме дыхание бесшумное, средней глубины, ритмичное, частотой 12-20 в минуту.

Пальпация грудной клетки включает в себя определение болезненности, эластичности, голосового дрожания.

Болезненность грудной клетки определяется при миозитах, переломах ребер, межреберных невралгиях. Повышение резистентности грудной клетки выявляется у лиц пожилого возраста, при развитии эмфиземы легких, гидроторакса. Диагностическое значение имеют изменения голосового дрожания (пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки при произношении слов, содержащих звук «Р». Ладони рук кладут на симметричные участки (спереди сверху, сверху сзади) и больной громко произносит 43,33. Усиление определяется при уплотнении легочной ткани; ослабление - при наличии жидкости или газа в плевральной полости, обтурационном ателектазе, эмфиземе легких.

Пальпация позволяет определить грубый шум трения плевры при сухом плеврите и ограничение экскурсии грудной клетки при эмфиземе легк

Перкуссия легких . Метод перкуссии представляет собой анализ звуков, появляющихся после нанесения удара по грудной клетке. Физическим обоснованием этого метода является свойство тканей организма (так же, как и любого другого физического тела), согласно которому после удара в них начинаются колебательные движения – звуки, характер которых зависит от плотности подлежащих тканей.

При проведении перкуссии ставятся две основные цели: а) определение границ органов (топографическая перкуссия); б) выявление физических свойств подлежащих тканей (сравнительная перкуссия).

Применяют пальце-пальцевую перкуссию. В зависимости от силы удара перкуссию разделяют на громкую (глубокую, проникающую), средней силы, тихую (поверхностную) и тишайшую.

Аускультация – метод выявления звуков, возникающих в органах при естественных условиях. Выслушивание можно производить ухом (непосредственная аускультация) и с помощью стетоскопа, фонендоскопа (посредственная аускультация). В последнее время в основном применяется второй метод.

Основные дыхательные шумы отличаются друг от друга по особенностям качественной характеристики, интенсивности звуков на вдохе и выдохе. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий дующий шум, напоминающий букву «Ф», хорошо слышен при вдохе и в начальной трети выдоха. Возникновение его обусловлено колебательными движениями стенок альвеол в момент вдоха и турбулентными движениями воздуха, поступающего в альвеолы. Бронхиальное дыхание представляет собой звук букву «Х» и лучше слышимый на выдохе, чем на вдохе.

Добавочные дыхательные шумы .

Жесткое дыхание выслушивается на выдохе более длительно, чем в норме.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым звуком на вдохе и удлиненным выдохом.

Амфорическое дыхание – это изменение бронхиального дыхания, имеющее свистящий, дующий характер. Оно возникает в момент поступления воздуха в большую полость с плотными гладкими стенками, частично заполненную жидкостью.

Металлическое дыхание характеризуется звенящим оттенком и возникает при условии резонирования звука в полости, имеющей плотные фиброзные стенки. При неполном заполнении экссудатом альвеол, когда они еще способны расправляться при поступлении воздуха, – дыхание ослабленное везикулярное. Если же имеется полная обтурация приводящего бронха (обтурационный ателектаз), дыхательный шум над данным участком не выслушивается.

Патологические дыхательные шумы .

Сухие хрипы возникают при движении воздуха по бронхам, на слизистой которых имеется то или иное количество вязкого, густого секрета, а вследствие этого может возникать некоторое сужение просвета бронха или могут образовываться перемычки, перепонки. При движении воздуха по крупным и средним бронхам возникают низкочастотные звуки – басовые хрипы, а в мелких бронхах появляются высокочастотные свистящие, жужжащие звуки – дискантовые хрипы. Звучность и характер сухих хрипов меняются при покашливании. Выслушиваются на вдохе и выдохе.

Влажные хрипы возникают в бронхах при наличии в них жидкого секрета. Прохождение струи воздуха через мелкие бронхи с жидким содержимым приводит к возникновению мелкопузырчатых хрипов – нежных звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков в воде; через средние бронхи – среднепузырчатых ; крупные бронхи – крупнопузырчатых .

Общим признаком всех влажных хрипов является их выслушивание в фазах вдоха и выдоха и изменчивость после покашливания. Важно обращать внимание на звучность хрипов. Влажные хрипы подразделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные).

Крепитация (отражает поражение альвеол) выслушивается только при возможности разлипания альвеол на вдохе, то есть тогда, когда альвеолы заполнены воспалительным секретом не полностью. Подобные условия возникают, например, при крупозной пневмонии в начальной стадии (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux).

Шум трения плевры – звук, возникающий при трении листков плевры, на поверхности которых имеется небольшое количество вязкого экссудата. По своему характеру он напоминает хруст снега под ногами, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании стетоскопом, фонендоскопом, слышен при дыхании с закрытым ртом и носом («ложный вдох»).

Дифференциальная диагностика мелко-пузырчатых хрипов, крепитации и шума трения плевры. Хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе, после покашливания изменяются. Крепитация выслушивается на высоте вдоха, после покашливания не изменяется. Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе, при надавливании фонендоскопом усиливается.

Бронхофония – выслушивание звуков, возникающих при произношении шепотом слов «чашка чая». Результаты бронхофонии соответствуют данным исследования голосового дрожания, но позволяют выявить более мелкие очаги поражения легкого.

Дополнительные методы исследования в пульмонологии :

1. Лабораторные – общий анализ крови, белок и белковые фракции крови, фибриноген сыворотки крови, исследования мокроты: общий анализ, на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование, исследование промывной жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, а также плевральной жидкости.

2. Функциональные – спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, оксигемометрия, ЭКГ.

3. Рентгенологические – рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография (компьютерная), рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография).

4. Эндоскопические – бронхоскопия, торакоскопия.

5. Радиоизотопные – сканирование легких.

6. Прочие – пункция плевральной полости, биопсия и пункция лимфатических узлов.

Лекция 3

Тема «Методика обследования сердечно-сосудистой системы: расспрос больного, осмотр области сердца и крупных сосудов, пальпация верхушечного толчка, перкуссия и аускультация сердца. Дополнительные методы обследования»

Характерные жалобы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца,одышка, удушье, отеки, боли в суставах, головные боли, головокружение.

«Боль в сердце» требует уточнения локализации, иррадиации, времени ее появления, продолжительности, характера, условий возникновения и купирования; интенсивность боли не всегда говорит о тяжести процесса и связана с индивидуальной реакцией на боль.

Наибольшее значение имеют ангинозные боли, вызываемые острой ишемией участка миокарда в результате внезапно наступившего нарушения кровообращения в одной из ветвей коронарных артерий. Такое нарушение чаще связано либо со спазмом сосуда, либо с тромбозом. Боль возникает из-за накопления в мышце сердца недоокисленных продуктов обмена, которые раздражают нервные рецепторы миокарда. Боль при стенокардии локализуется за грудиной или несколько влево от нее; реже в подложечной области, иррадиирует чаще в левую руку – вдоль плеча до IV-V пальцев руки, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть. По характеру боль давящая, сжимающая. Интенсивность боли различна: от умеренной до сильной. Иногда больной боится шелохнуться, так как малейшее движение усиливает боль. Она возникает после физической нагрузки или после волнения (стенокардия напряжения), а в более тяжелых случаях – и в покое, во время сна (стенокардия покоя), снимается приемом нитроглицерина. Если боль, по характеру, локализации и иррадиации характерная для стенокардии, достигает большей интенсивности и продолжается до нескольких часов, а иногда до двух суток, и не купируется приемом нитроглицерина, это свидетельствует о длительном или полном закрытии одной из ветвей коронарной артерии – чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже – длительного спазма (status anginosus). Данный приступ приводит к ишемии участка миокарда и к его некрозу, возникает инфаркт миокарда.

При перикардите боли возникают по всей области сердца или посредине грудины, носят колющий характер, по интенсивности – до сильных; усиливаются при движении , могут продолжаться до нескольких дней или проявляться отдельными приступами.

Боли в области сердца возникают и при неврозах . Локализация болей – область верхушки сердца или левого соска; иногда иррадиируют в руку, имеют колющий или ноющий характер , усиливаются при волнении, сопровождаются другими проявлениями невроза, не связаны с физической нагрузкой.

Боли в области правого подреберья при заболеваниях сердца отличаются вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы. При медленно прогрессирующем заболевании, как порок сердца в стадии декомпенсации, боли тупые, ноющие; при остро развивающемся, как инфаркт миокарда, – сильные и острые.

Головные боли, головокружения могут быть проявлением колебаний АД.

Сердцебиение является субъективным проявлением нарушения частоты и ритма сердца . Оно не приносит боли больному, но все же тягостно переносится. Иногда сердцебиение может проявляться в учащении (тахикардия) или урежении (брадикардия) сердечных сокращений. Экстрасистолия во время компенсаторной паузы дает больному неприятные ощущения в виде замирания или остановки сердца . Ощущение сердцебиения чаще наблюдается у лиц с возбудимой центральной нервной системой.

Одышка является наиболее ранним признаком недостаточности сердечной деятельности. Сначала она проявляется при физической нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме в гору. При прогрессировании заболевания возникает при медленной ходьбе, после приема пищи, при разговоре. В дальнейшем при каждом движении становится постоянной и не проходит даже в покое. Поэтому больные с сердечной недостаточностью стремятся занять вынужденное сидячее положение (ортопноэ).

Приступ сердечной астмы развивается обычно внезапно, чаще ночью, не связан с физической нагрузкой. Кожа покрывается холодным потом, цианоз лица. Тахикардия до 140, иногда нарушения ритма. Дыхание учащается до 30-40 в минуту. В основе приступа сердечной астмы лежит остро возникшая недостаточность левого желудочка сердца при сохраненной силе правого. При хронической левожелудочковой недостаточности вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения кашлевых рецепторов возникает кашель.

Отеки являются одним из характерных признаков сердечной недостаточности.

Анамнез заболевания . Необходимо уточнить у больного время появления основных симптомов, их эволюцию под влиянием лечения или без такового, эффективность терапии. Важно выяснить, как часто, при каких условиях и когда наступали периоды снижения трудоспособности, наличие инвалидности, результаты дополнительного обследования, приверженность к лечению.

Анамнез жизни . Выясняют условия труда, быта, образ жизни (характер питания, физическая активность, курение, употребление алкоголя), наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли близкие родственники), перенесенные заболевания (ожирение, вирусные и инфекционные заболевания, сахарный диабет), длительный прием лекарственных препаратов (контрацептивы).

Осмотр. При выраженной одышке больной принимает положение в постели с высоким изголовьем , при тяжелой одышке – положение ортопноэ с опущенными вниз ногами , что характерно для левожелудочковой недостаточности. При расширении сердца больной чаще лежит на правом боку , так как в положении на левом боку возникают неприятные ощущения из-за прилегания расширенного сердца к грудной клетке. При выпотном перикардите больные сидят, согнувшись вперед.

Цианоз – синюшное окрашивание кожи, является частым признаком сердечно-сосудистых заболеваний. При нарушениях кровообращения цианоз возникает на видимых слизистых, губах, пальцах рук и ног, кончике носа, ушах, т.е. на отдаленных участках тела – это распределение называется акроцианозом. Механизм его возникновения зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина из-за увеличения поглощения тканями кислорода и замедления кровотока. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые бледные , при тяжелой недостаточности кровообращения – желтушные; при септическом эндокардите – цвета «кофе с молоком ». Для митрального стеноза характерны фиолетово-красная окраска щек, синюшные слизистые, пальцы рук и ног, кончик носа . Бледный цианоз характерен для сужения устья легочного ствола, при тромбозе легочной артерии.

Отеки могут быть скрытыми. При задержке жидкости в организме до 5л они практически не видны, а выражаются в прибавке массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются на тех частях тела, которые расположены ниже; если больной стоит, они локализуются в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, голенях; при соблюдении постельного режима – в поясничной области и на крестце. Если заболевание продолжает прогрессировать, отеки увеличиваются, присоединяется водянка полостей . Жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард), в плевральной полости (гидроторакс). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках бледная, гладкая, порой блестящая, напряженная. Если отеки долго сохраняются, кожа приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, становится малоэластичной, жесткой. На животе в подкожной клетчатке могут появляться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о динамике отеков взвешивают больного и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. Отеки могут носить и местный характер. Так, при тромбофлебите голени или бедра отекает конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит. При выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, при сдавлении верхней полой вены отекают лицо, шея, плечевой пояс.

При осмотре области сердца можно обнаружить: верхушечный и сердечный толчок, сердечный горб, пульсацию в области основания сердца и эпигастральной области.

Пальпация сердца позволяет уточнить и выявить: пульсации, верхушечный и сердечный толчок. Прежде всего, следует определить верхушечный толчок, его качества (в норме в 1/3 случаев он не прощупывается, так как закрыт ребром).

При пальпации необходимо определить следующие свойства верхушечного толчка: локализацию, ширину (или площадь), высоту и силу. В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1 см., ширина верхушечного толчка 1-2 см., по высоте он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка, т.е. давление верхушки сердца на пальпирующие пальцы, зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и силы сокращения левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка происходит усиление верхушечного толчка, а за счет увеличения плотности мышцы левого желудочка он становится резистентным.

Перкуссия позволяет определить истинные размеры сердца.

При выслушивании тонов сердца здорового человека они на всех местах проекции слышатся отчетливо и ясно. Сила тонов может усиливаться и ослабляться, тоны могут расщепляться и раздваиваться.

Ритм деятельности сердца характеризуется правильным чередованием тонов и пауз каждого цикла, правильным сокращением самого сердца. Если чередования сердечных циклов одинаковы и следуют друг за другом через одинаковые промежутки времени, то такой ритм называют правильным . Всякое отклонение от правильного ритма сокращений сердца называется аритмией .

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных нарушений – недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; стенозе устья легочной артерии; атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; открытом межжелудочковом отверстии.

Он появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраняться.

Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии; незаращении боталлова протока; стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков.

Исследование сосудов . Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы. У больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, определяются выступающие и извилистые артерии, особенно височные . При недостаточности клапана аорты можно увидеть выраженную пульсацию сонных артерий («пляска каротид ») и, иногда синхронно с ней, ритмичное покачивание головы («симптом Мюссе»).

У больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе наблюдается еще и капиллярный пульс , который больше зависит от пульсовых колебаний кровенаполнения артериол. При этом, если потереть кожу на лбу, обнаруживается пульсирующее пятно гиперемии, а при нажатии на конец ногтя обнаруживается небольшое белое пятно, расширяющееся, а затем сужающееся при каждом пульсовом ударе.

Подробная характеристика пульса на лучевых артериях включает симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину. Аускультация сосудов предполагает выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной части аорты, тонометрия проводится на руках и ногах. В конце осуществляется осмотр и ощупывание вен.

Тонометрия. АД – это давление крови, находящейся в артерии на ее стенку. Величина давления колеблется – наиболее высокого уровня оно достигает в период систолы, а во время диастолы становится наименьшим. АД зависит от величины сердечного выброса, от сопротивления артериальных стенок, от той массы крови, которая заполняет артериальную систему, а также от общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку. Измеряется АД прямым и непрямым способами. В кардиохирургии, как правило, используют прямой способ, когда иглу (например, соединенную трубкой с манометром) вводят непосредственно в артерию.

Непрямым способом АД можно измерить тремя методами: аускультативным, пальпаторным, осциллографическим.

В 1905 г. Н.С. Коротков предложил аускультативный метод, при котором измеряется и систолическое, и диастолическое АД. Для этого используют сфигмоманометр. Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

Техника измерения : быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому АД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

Тонометрия является основным методом диагностики АГ, гипотензии, а измерение давления на ногах позволяет диагностировать коарктацию аорты.

При пальпаторном методе определяется только систолическое давление . Фонендоскоп в этом случае не используют, а при выпускании воздуха из манжеты пальпируют лучевую артерию. Первые слабые пульсовые удары будут соответствовать величине систолического давления. При осциллографическом методе регистрируют систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривых. Оценивают тонус артерий, эластичность сосудистой стенки, проходимость сосуда.

Дополнительное обследование кардиоревматологических больных:

Лабораторные –общий анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропониновый тест.

Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; векторкардиография, осциллография, реовазография.

Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография.

Ультразвуковые – ЭхоКГ.

Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах.

Прочие – пункция полости перикарда.

Лекция 4

Тема «Методика обследования органов пищеварения: расспрос больного, осмотр полости рта и живота, перкуссия, пальпация и аускультация живота. Дополнительные методы обследования»

Симптомы заболеваний органов пищеварения: боли в области живота и правом подреберье, диспепсические проявления (изжога, тошнота, рвота, отрыжка, нарушения аппетита, стула, метеоризм).

Боль (dolor). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих (признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, чем купируется.

Боли, обусловленные патологией пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией.

Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки.

Боли в левом подреберье – для заболеваний желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки.

Боли в эпигастральной области – для болезней пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела).

Боли в пупочной области наблюдаются при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлов, брюшной аорты.

Боли в правом боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходящего отдела ободочной кишки, червеобразного отростка.

Боли в левом фланке – нисходящего отдела ободочной кишки.

Боли в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже.

Боли в левой паховой области – сигмовидной кишки, левого яичника, при паховой грыже.

Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности.

Выяснение иррадиации также имеет диагностическое значение. Так, боли при заболеваниях пищевода проводятся в межлопаточное пространство, область сердца, за грудину; при болезнях желудка может наблюдаться иррадиация болей в спину и нижнюю часть межлопаточного пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую половину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.

Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникновение и прекращение боли в течение дня, можно судить о функциональной активности того или иного органа:

- боли зависят от приема пищи.

Боли с неправильным ритмом – характерны для функциональных нарушений (синдром раздраженной кишки).

Различают боли во время приема пищи, сразу после еды, ранние боли (спустя 30-60 минут после еды), поздние (через 1,5-3 часа после приема пищи), голодные (через 6-7 часов после еды) и ночные – эквивалент голодных болей (появление боли в период с 23 часов вечера до 3 часов утра).

Боли при гастроэнтерологических заболеваниях могут сопровождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в себя большинство субъективных проявлений гастроэнтерологических заболеваний, обусловленных нарушениями процессов пищеварения.

Дисфагия . Органическое или функциональное сужение пищевода (дискинезия, эзофагиты, рак, рубцовый стеноз, сдавление извне аневризмой аорты, опухолью средостения) может сопровождаться нарушениями глотания. При ангине глотание становится болезненным, а в некоторых случаях (при нарушении мозгового кровообращения) – затрудненным или даже полностью невозможным. Дисфагия может быть постоянной или периодической; выясняют, какая пища плохо проходит по пищеводу (твердая, мягкая, жидкая). При раке пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых стриктурах пищевода наблюдается постоянная, обычно прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено прохождение твердой пищи по пищеводу, затем мягкой и жидкой. Периодическая (функциональная или пароксизмальная) дисфагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода, часто возникает при волнении; показательно, что жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.

Изжога (pyrosis) связана с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при уменьшении тонуса нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а также с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизодически), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).

Отрыжка (eructatio) – выделение (забрасывание) из полости желудка в ротовую полость газов или кусочков пищи. Вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, дискинетической недостаточности кардии). Отрыжка воздухом – следствие аэрофагии (при психоневрозах); отрыжка с запахом тухлых яиц наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка бывает при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.

Тошнота (nausea) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлекторная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлекторные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желудочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии тошноты фиксируют время её появления (натощак, после еды
и т.д.), продолжительность (кратковременная, постоянная), выраженность, какими препаратами купируется указанная жалоба.

Рвота (vomitus) – диспепсическое проявление, акт непроизвольного выброса содержимого желудка или кишечника через пищевод и глотку в ротовую полость, носовые ходы . Причины такие же, как и у тошноты. К признакам, имеющим диагностическое значение, можно отнести:

Время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды – при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хроническим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);

Запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образование жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тухлый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;

Примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона желудка), желчь вследствие дуоденогастрального рефлюкса при недостаточности привратника (язва, рак антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилки крови – при сильных многократных рвотных движениях; обильная примесь и выделение чистой крови – при язве, раке и других поражениях желудка и пищевода. Кровавая рвота обычно сочетается с появлением дегтеобразного стула;

Предшествующая тошнота – её зависимость от принятой пищи по времени и по характеру, продолжительность, частота, интенсивность, связь с болями.

Кровотечения в зависимости от локализации делятся на пищеводные, желудочные, кишечные и геморроидальные. Пищеводное или желудочное кровотечение часто проявляется рвотой с примесью крови. У больных с распадающейся опухолью пищевода в рвотных массах отмечается примесь неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах приобретает темно-вишневый цвет. Цвет «кофейной гущи» приобретают рвотные массы у пациентов с желудочным кровотечением (при сохранённой выработке соляной кислоты образуется солянокислый гематин); при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты в рвотной массе может присутствовать примесь неизмененной крови. При профузном желудочном кровотечении неизмененная алая кровь в рвотных массах будет присутствовать даже при сохраненной желудочной секреции.

Метеоризм , или вздутие живота , является следствием усиленного газообразования в кишечнике из-за дисбактериоза; ферментативной недостаточности; чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой; толстокишечной непроходимости (локальный метеоризм, сопровождающийся затрудненным отхождением газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.

Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологических болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болезней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, поджелудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни спровоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локализацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвращения к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повышении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусовых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («металлический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.

Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с поражением тонкой (энтеральные) или толстой кишки (колитические). Энтеральные поносы отличаются невысокой частотой (2-3 раза в сутки); значительным объемом каловых масс; наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов.

При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия ), а при нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пенистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия ). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.

Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов , при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловлены замедлением перистальтики кишечника, механическими препятствиями в нем и алиментарными факторами. Различают спастические, атонические и органические запоры. Спастические запоры возникают из-за спазма гладкой мускулатуры стенки кишечника: колиты, синдром раздраженной толстой кишки; висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, холециститах и др.; болезни прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; психогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы – инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотребление слабительными средствами, антацидами, седативными веществами, транквилизаторами, холинолитиками и др. Органические запоры обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику: опухоли кишечника, рубцы, спайки, мегаколон, долихосигма и др., сопровождаются приступами болей спастического характера с конкретной локализацией.

Важно помнить, что поражения тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула указывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.

Анамнез заболевания: уточняют первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации), динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.

Анамнез жизни : прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и операциями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психологической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть причиной атонических запоров); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергическими реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.

Клиническая топография живота . Для локализации патологических изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внутренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользоваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным элементам человеческого тела.

Этими опознавательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии.

Горизонтальные линии (двуреберная, соединяющая нижние концы реберных дуг, и двуподвздошная, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа:

эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный .

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей:

эпигастральная – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами;

подреберные области , граничащие с эпигастральной справа и слева;

мезогастральная, или пупочная, расположенная в средней части живота, вокруг пупка ; боковые области живота, области живота справа и слева от пупочной области;

надлобковая, нижняя средняя часть живота , ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области, справа и слева от надлобковой области.

Объективное обследование органов пищеварения включает в себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.

При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишеч­ного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на спине с приведенными к животу ногами , на животе – при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа » – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом.

Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхаемом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболочки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке желудка, миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого).

Осмотр живота , как правило, осуществляется в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота , которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живота может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), первое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, последнее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке ,

Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны тупого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости, опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук , обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука.

Пальпация живота – наиболее информативный физикальный метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил.

Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изголовьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое.

Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обязательно должны быть теплыми.

И, наконец, перед началом пальпации необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как место болезненности пальпируют в последнюю очередь.

Различают две разновидности пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–Стражеско.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых образований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперационные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости.

Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследования органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности, которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у 88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Аускультация живота позволяет оценить двигательную функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может быть признаком пареза кишечника при перитоните , резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости , громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; систолический шум при стенозе аорты , почечной артерии; определить нижнюю границу желудка .

План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения:

Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты крови, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологическое исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь.

Функциональные методы: исследование желудочной секреции, баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.

Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография.

Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия.

Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости.

Прочие методы (пункция брюшной полости).

Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна-чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по-зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж-ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп-ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту-дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).

Стремление выработать у будущих врачей последователь-ность и логичность клинического мышления в процессе обследова-ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из-менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле-дования больного.

Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак-теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля-ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ-ных симптомов.

В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не-точности и внесены определенные дополнения.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо-коит?" или "На что жалуетесь?".

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав-ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.

ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

А. ЛИХОРАДКА (febris)

1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.

2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера-туры (что снижает температуру).

3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже-ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).

Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Кашель (tussis):

Постоянный, периодический, приступообразный;

Ритм, тембр кашля;

Время и условия появления;

Характер кашля (сухой или с мокротой).

2. Мокрота (sputum):

Количество за сутки и время наибольшего отхождения;

Консистенция;

Характер;

Количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье (haemoptoe):

Количество (прожилки или чистая кровь в мл.);

Цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);

Наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);

Частота кровохарканья и условия его появления.

4. Боли (dolor) в грудной клетке:

Локализация;

Характер боли;

Связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,

Иррадиация боли.

5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.

В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Боли в области сердца:

Локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);

Условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);

Постоянные или приступообразные (частота и продолжитель-ность);

Интенсивность;

Характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);

Иррадиация;

Сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);

Факторы, облегчающие боли.

2. Одышка:

Степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;

Приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче-ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло-вия, при которых наступает облегчение.

Ощущение перебоев сердца

Сердцебиение (palpitatio cordis):

Постоянно или приступами;

Интенсивность и длительность;

Условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);

Частота приступов.

5. Нарушение периферического кровообращения:

Боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);

Онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").

6. Отеки (oedema):

Локализация;

Выраженность (пастозность, анасарка, водянка);

Время появления (утром, к вечеру).

Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно-стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс-ной, жирной).

2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су-тки. Сухость во рту.

4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).

6. Слюнотечение.

7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни-лостным запахом.

8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?

9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак-тера.

10. Рвота (vomitus):

Время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);

Количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел-чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);

Их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;

Предшествует ли тошнота;

Наступает ли облегчение после рвоты.

11. Боли в животе;

Локализация;

Условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);

Зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир-ная, острая и т.д.);

Характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто-янно нарастающая);

Длительность;

Иррадиация;

Сопутствующие явления;

Факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди-каментов, тепло, холод, и т.д.).

12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов

13. Характеристика стула:

Регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка-ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);

Запоры (поскольку дней бывает задержка стула);

Поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);

Наличие тенезмов;

Характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто-видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);

Выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Боли в поясничной области:

Характер болей (тупые, острые);

Постоянные или приступообразные;

Иррадиация;

Длительность;

Факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.

2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).

3. Количество мочи за сутки.

4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.

5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ

1. Боли в мышцах, костях, суставах:

Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;

Затруднение при движении

2 Припухлость суставов (каких именно).

3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде-лах)

Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Нарушение роста и телосложения.

2. Изменение веса (ожирение, истощение).

3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру-бение ее, появление багровых кожных рубцов).

5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по-явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность

2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.

4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодич-ность, с чем связана, что купирует головную боль.

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко-нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно-сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).

И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО

Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра-ботоспособности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)

В этом разделе отражается возникновение, течение и разви-тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи-зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи-ческая травма, интоксикация и т.д.)

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

4. Подробно, в хронологической последовательности описы-ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле-ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо-мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)

1. Год и место рождения, в какой семье

2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.

3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.

4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус-ловиях. В хронологической последовательности описывается тру-довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.

5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу-жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.

6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.

7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.

8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.

9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.

10. Привычные интоксикации:

Курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);

Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);

Прием наркотиков

11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва-ются в хронологической последовательности (в виде перечисле-ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука-занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за-болевания и туберкулез.

12. Семейно-половой анамнез:

Для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе-ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече-ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.

13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст-венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест-венных новообразований, психических заболеваний, болезней об- мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого-лизма, наркомании, гемофилии.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:

Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;

Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);

Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);

Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере-гревание);

Связь с простудными заболеваниями (респираторными ви-русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);

Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;

Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на-секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

7. Вес, рост, температура тела.

Кожные покровы

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло-кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.

3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.

4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).

5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су-хость кожи Шелушение.

6. Эластичность кожи, тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).

7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).

8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.

3. Влажность.

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи-большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс-ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.

3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы

1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте-
вые, паховые, подколенные.

2. Величина в см..

3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.

4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная

5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж-ность.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними

Мышцы

1. Степень и равномерность развития мышц.

2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.

Кости

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив-ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).

2. "Барабанные палочки" (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы.

5. Размягчение костей.

Суставы

1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.

2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.

3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог-раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.

II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

А. Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож-ность дыхания через нос.

2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.

Б. Осмотр грудной клетки

1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи-зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.

4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре-бер (умеренно косое, горизонтальное).

5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.

8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя-чивание, втягивание, их локализация.

9. Число дыханий в минуту.

10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит-мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

В. Пальпация грудной клетки

1. Болезненность, ее локализация.

2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент-на).

4. Определение шума трения плевры.

Г. Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву-ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло-кализацию.

2. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

Нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);

Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.

Д. Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх-ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан-ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).

3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).

III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

А. Исследование сосудов

1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".

2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).

3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под- ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.

4. Артериальный пульс:

Сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час-тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра-систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.

Артериолярный пульс.

5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.

7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.

8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен-ность при пальпации, наличие уплотнений).

10. Измерение артериального давления на плечевых и подко-ленных артериях с обеих сторон.

Б. Осмотр и пальпация области сердца

1. Выпячивание области сердца (сердечный горб - gibbus cordis).

2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация

3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка-кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа-ние - fremissement cataire).

В. Перкуссия сердца

1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).

3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).

4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).

5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь-ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).

6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх-няя.

Г. Аускультация сердца

1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при-глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб-ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни-тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.

Отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи-тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);

Место наилучшего выслушивания;

Сила и тембр;

Форма (убывающий, нарастающий);

Изменение шума при перемене положения тела и после фи-зической нагрузки;

Шум трения перикарда, его локализация.

IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

А: осмотр полости рта

1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.

2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче-ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.

3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ-язвления.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.

7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.

Б. Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

Конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не-равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;

Участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

Состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;

Наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");

Перистальтика: видна на глаз, отсутствует.

2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:

Степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже-ния;

Болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;

Наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.

3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);

Желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде-ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;

Поджелудочной железы.

4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи-воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.

5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне-го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи-стой прямой кишки).

6. Стул: регулярность и характер каловых масс.

В. Печень и селезенка

1. Печень:

Осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);

Перкуссия: определение верхней границы относительной ту-пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани-цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).

Пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг-кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),

Болезненность.

2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.

3. Селезенка:

Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).

Пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон-систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.

2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре-деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез-ненность.

3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте-пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо-ложении.

3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.

4. Наличие вторичных половых признаков.

VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.

2. Обоняние, вкус

3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

5. Речь, ее расстройства

6. Координация движений.

7. Характер дермографизма.

VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.

2. Миелограмма.

3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко

4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.

5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого

6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

7. Данные инструментальных методов исследования: рентге-нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.

8. Температурная кривая (рисунок).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на-стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.

Клинический диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA –The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

Дыхательных путей (А);

Дыхания (В);

Неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

Условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

Иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть

поврежден шейный отдел позвоночника;

Проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

Выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

Произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

Слышны ли дыхательные пути билатерально?

Заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

Есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

Проверить наличие периферической пульсации;

Определить кровяное давление пациента;

Обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

Кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

Вспотел ли пациент?

Есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б –

реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для

правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,

подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

Первичный осмотр пациентов с травмой .

Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на

беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя

духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и

добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего

с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

Субъективно:

что говорит пациент?

Как произошел инцидент?

Что он помнит?

Какие жалобы он предъявляет?

Аллергоанамнез:

страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?

Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания

экстренной помощи?

Лекарства:

принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?

Какие лекарства он принимал последние 24 часа?

Анамнез:

какие заболевания перенес пострадавший?

Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

События, приведшие к травмам:

как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате

перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

Травматический шок.

Травматический шок – разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]

· Компенсированный обратимый шок

· Декомпенсированный обратимый шок

· Необратимый шок

В основе патогенеза шока лежат:

1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

2. анемический фактор

4. нарушение целости костных образований

5. повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

Клиническая картина.

Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

Показатель
1 степень	2 степень	3 степень
Психический статус	Сознание сохранено, легкая заторможенность	Сознание сохранено, умеренная заторможенность	Сознание часто отсутствует
Кожные покровы	Бледность, нередко с синюшным оттенком	Бледные, с синюшным оттенком	Бледно-серые с синюшным оттенком
Ногтевое ложе	Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро	С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно	Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс	90-100 в мин, удовлетворительного наполнения	110-120 в мин, слабого наполнения	Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст.	Ниже 70 мм рт. ст.
Дыхание	Несколько учащенное, ровное, глубокое	Поверхностное, учащенное	Поверхностное, частое
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Резко ослаблены скелет
Температура тела	Нормальная или понижена	Понижена	Понижена
Диурез	Не нарушен	Снижен	Снижен до анурии

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

Неотложная помощь.

При оказании доврачебной помощи:

1. Фиксация шейного отдела позвоночника

2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

3. Борьба с продолжающимся кровотечением

4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.

5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений

6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям – адекватная респираторная поддержка)

7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии

8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок

9. Эвакуация в первую очередь.

Похожая информация.

Начальный этап

Подойдите к пострадавшему по возможности со стороны головы. Сначала визуально оцените состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, положение тела, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), сделайте первоначальный вывод о его тяжести. Определите дальнейший алгоритм помощи.

Выясните состояние сознания по алгоритму AVPU:

A - Alert (в сознании, дает адекватные ответы на вопросы, может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя);

V - Responds to Verbal stimul - реагирует на голос, точнее на громкий звук возле уха;

P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области левой грудной мышцы с поворотом на 180 °);

U - Unresponsive – без сознания.

Если есть, подозрение на симуляцию обморока раскройте 1 и 2 пальцами веки. Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век, и они поддадутся открытию с напряжением.

Проверить, отвечает ли пострадавший на вопрос - мягко потрясти за плечи и громко спросить "С вами все в порядке?" (рис.7).

Если пациент без сознания, но дыхание сохранено - перевести его в безопасное положение и продолжить обследование. Группа с тренировки и образования Европейского Совета по реанимации рекомендует следующий алгоритм:

Если пациент в очках, снимите их;

Встаньте на колени позади пациента и убедитесь, что обе его ноги разогнуты;

Обеспечьте проходимость дыхательных путей;

- расположите ближайшую к себе руку под прямым углом к телу, сгибая в локте, ладонью вверх (рис. 8).

Кисть другой руки положите тыльной стороной под противоположную щеку пациента (рис. 9).

Другой рукой захватите дальнюю ногу выше колена и согните ее так, чтобы бедро и колено было согнуты под прямым углом, располагая ступню на земле. Держа отдаленную руку прижатой к щеке, поверните пациента на бок лицом к себе (рис. 10).

Запрокиньте голову назад, чтобы быть уверенным в проходимости дыхательных путей. Расположите руку потерпевшего под щекой таким образом, чтобы поддерживать голову наклоненной (рис. 11).

2.1.3. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПОСТРАДАВШЕГО (ABCC") бригады СМП

Зафиксируйте руками шейный отдел позвоночника в положении, в котором вы застали пострадавшего (фельдшер 1).

Если положение не способствует обеспечению дыхания, аккуратно поверните пострадавшего на спину, или в положение, которое приближается к стабильному (на боку) (фельдшер 1 фельдшер 2).

Начните первичный осмотр по методике АВСC’ (оптимальный срок выполнения - 10 с) (врач).

ШАГ "А"

Обеспечьте проходимость дыхательных путей (фельдшер 1):

Оцените, нужно ли проводить ревизию ротовой полости. При имеющихся выделениях (кровь, рвотные массы, инородные тела) в зависимости от механизма поражения, следует раскрыть ротовую полость (между коренными зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия пальцев). Вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить туалет ротовой полости и глотки, освободить их от выделений. Если есть несколько пораженных, то приоритетом является расположение их по рельефу местности головой вниз;

Закиньте голову и поднимите подбородок;

При подозрении на черепно-мозговую травму голову запрокидывать запрещено, следует приподнять подбородок.

Извлеките и зафиксируйте язык.

Оценка и, в случае необходимости, поддержание проходимости дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии, и особенно с повреждением шейного отдела позвоночника проводится очень внимательно и с осторожностью.

Поддержание проходимости дыхательных путей:

а) орофарингеальная интубация трахеи;

б) назофарингеальная интубация трахеи;

в) применение ларингеальной маски.

Показания к проведению интубации трахеи:

Риск аспирации;

Угроза или присутствие нарушения дыхания (повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма);

Закрытая черепно-мозговая травма;

Гипоксемия, несмотря на проведение кислородной терапии;

Частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 минуту (у взрослых);

Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги).

Если дыхание является патологическим, но не агональным (глубокое и шумное), а также поверхностным - пострадавшему показана кислородная терапия (10-15 л/мин).

Объективным критерием являются данные пульсоксиметрии: насыщение < 92 % - показание к оксигенотерапии; насыщения < 90 % - показания к интубации.

В случае нарушения сознания, отсутствии очевидных признаков повреждений шейного отдела позвоночника, ротовой полости, глотки проводится орофарингеальная интубация. Взрослым вводится трубка большого диаметра (7,0-8,0 мм).

В случае повреждения шейного отдела позвоночника, травмы ротовой полости, глотки и сохраненного сознания лучше проводить назофарингеальную интубацию.

3. Создание искусственного дыхательного пути: на догоспитальном этапе для создания вспомогательного дыхательного пути в основном применяют крикотиреоидеотомию или коникостомию.

Крикотиреоидеотомия (коникотомия) - разрез крикотиреоидной связки (примерно 2 см), введение и фиксация трубки с канюлей. Выполняется у больных после 12 - летнего возраста в следующих случаях:

Значительная травма лица, что не позволяет провести ларингоскопию;

Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения, или присутствия инородного тела;

Неудачная эндотрахеальная интубация.

Игольная крикотиреоидеотомия (коникостомия) считается временной мерой, которая может обеспечить адекватную вентиляцию только в течение 30 мин. Однако у детей младше 12 лет, имеет преимущество над крикотиреоидеотомией.

Выполняется путем пункции крикотиреоидной связки 5 мл шприцем с ангиокатетером 12-14 калибра и присоединением к канюли катетера адаптера 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки. С помощью У-образного переходника можно подавать кислород через трубку и адаптер со скоростью 15 л/мин.

Одновременно с решением вопроса о необходимости искусственной вентиляции легких и подачи кислорода наложите шейный воротник (накладывает врач и фельдшер 2 или водитель) и продолжайте первичный осмотр.

Во время проведения первичного осмотра пострадавших с политравмой особое внимание следует уделять повреждениям позвоночника, особенно его шейного отдела (С") . Это обусловлено тем, что травмы позвоночника с повреждением спинного мозга относят к наиболее тяжелым травмам, при некоторых формах которых смертность достигает 60-70 % или приводит к тяжелой инвалидизации. Для того чтобы не ухудшить состояние больного во время его транспортировки в стационар всем пострадавшим с политравмой следует накладывать шейный или Филадельфийский шейный воротник (рис. 12, 13) и использовать длинную транспортировочную доску.

Абсолютные показания для применения шейного воротника:

1. Политравма.

2. Закрытая травма выше уровня ключиц.

3. Нарушение сознания в результате травмы или острого отравления.

4. Челюстно-лицевая травма.

5. Изменения конфигурации позвоночника или ощущение пострадавшим боли в спине.