Рентгенодиагностика хронической пневмонии. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания - вирусные пневмонии. Стадия разрешения – похожа на стадию прилива, с постепенной нормализацией картины

Рентгенодиагностика госпитальных пневмоний

И.Е. Тюрин

Госпитальная пневмония (ГП) представляет собой воспалительный процесс в нижних дыхательных путях и легочной ткани, возникший в условиях стационара через 48 и более часов после госпитализации .

Истинная частота возникновения ГП неизвестна, что обусловлено трудностями их прижизненной диагностики, различиями в интерпретации и классификации клинических данных, невозможностью проведения аутопсии у всех умерших в стационаре пациентов. Приблизительные оценки показывают, что ГП развивается у 0,5-5,0% пациентов стационаров, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) - у 15-20% . Летальность при ГП достигает 20-50% .

Диагностика ГП сопряжена с объективными трудностями. Развитие пневмонии можно предполагать у любого пациента при повышении температуры тела или появлении респираторных жалоб, что служит основанием для проведения рентгенографии легких и анализа мокроты. Выявляемые на рентгенограммах изменения в легочной ткани могут быть прямо или косвенно обусловлены пневмонией . Диагностическими критериями ГП являются :

1) появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограммах;

2) наличие не менее двух признаков:

Лихорадка >39,3°С;

Бронхиальная гиперсекреция;

Ра02/РЮ2* <240 мм рт. ст.;

3) наличие не менее двух признаков:

Тахипноэ, крепитация/влажные хрипы, бронхиальное дыхание или кашель;

Лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х х 109/л) с палочкоядерным сдвигом (>10%);

Появление гнойной мокроты/бронхиального секрета (при микроскопии с увеличением х100 обнаруживается >25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения).

Приведенные критерии не всегда эффективны. С одной стороны, лихорадка, гиперсекреция мокроты и ин-фильтративные изменения в легких могут быть не связаны с развитием пневмонии. С другой стороны, ГП может быть замаскирована другими клиническими симптомами, а признаки пневмонии далеко не всегда выявляются при рентгенографии . Тем не менее рентгенография, а в по-

Игорь Евгеньевич Тюрин - профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

* РаО2 - давление кислорода в артериальной крови; РЮ2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

следние годы и компьютерная томография (КТ) служат важными методами диагностики ГП .

Основные задачи рентгенологического исследования:

Выявление пневмонической инфильтрации, оценка локализации и распространенности патологического процесса;

Дифференциальная диагностика выявленных изменений, максимальное сужение дифференциально-диагностического ряда причин, вызывающих клинические симптомы или рентгенографические изменения, и (при возможности) определение этиологических факторов пневмонии;

Определение тактики дальнейшего обследования, в том числе показаний к проведению инвазивных диагностических процедур;

Оценка динамики воспалительного процесса, выявление осложнений и остаточных изменений после перенесенной пневмонии.

Эффективность решения каждой из этих задач во многом зависит от конкретной клинической ситуации, этиологии и патогенеза воспалительного процесса в легких, выбранного метода лучевого исследования.

Методики рентгенологического исследования

Рентгенография

Основным лучевым методом диагностики пневмонии служит рентгенография. Выявление на рентгенограммах новых инфильтративных или очаговых изменений при соответствующих клинических симптомах становится важным аргументом в пользу диагноза пневмонии. Поэтому любое клиническое предположение о возможной ГП является безусловным показанием к проведению рентгенологического исследования .

Если пациент с предполагаемой ГП может быть доставлен в рентгеновский кабинет, то исследование проводится на стационарном рентгеновском аппарате. Оптимально проведение рентгенографии в вертикальном положении тела пациента (стоя или сидя) в двух взаимно перпендикулярных проекциях - передней прямой и правой боковой. Это позволяет изучить состояние органов грудной полости в физиологических условиях, при задержанном вдохе, с адекватным фокусным расстоянием.

Если состояние больного ГП не позволяет провести такое исследование, рентгенография выполняется на столе рентгеновского аппарата, в положении больного лежа на спине. В результате получают рентгенограмму в прямой задней проекции (рентгеновская трубка находится над пациентом, а кассета с пленкой - позади больного). Этот

снимок может быть дополнен рентгенографией в боковой проекции при горизонтальном ходе рентгеновских лучей -латерограммой (пациент по-прежнему лежит на спине, рентгеновская трубка расположена сбоку от грудной клетки, кассета с пленкой прижата к противоположному боку). Латерограммы имеют важнейшее значение в оценке состояния органов грудной полости у больных в тяжелом состоянии, позволяя уверенно выявлять жидкость в плевральных полостях, отличать ателектаз от пневмонической инфильтрации, оценивать расположение медицинских устройств (трубок, дренажей, катетеров и др.) внутри грудной полости.

Значительно чаще пациенты с ГП не могут быть доставлены в рентгеновский кабинет из-за тяжести состояния, проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), других медицинских или организационных причин. В этом случае рентгеновское исследование проводится вне рентгеновского кабинета, обычно в ОИТ . Рентгенография выполняется с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Больной располагается в кровати, лежа на спине строго горизонтально (в положении больного сидя диафрагма смещается вверх и перекрывает значительную часть легочных полей, скрывая изменения в задних реберно-диафрагмальных синусах). Опасения, что в горизонтальном положении на спине чаще не выявляется жидкость в плевральной полости, не соответствуют действительности. Кассета подкладывается под спину больного, рентгеновская трубка располагается над ним. При необходимости может быть выполнена и латерограмма груди: больной остается в положении на спине, трубка и кассета с пленкой располагаются по бокам от него.

Рентгенография в палате требует согласованных действий рентгенолаборанта и персонала ОИТ, а также имеет ряд особенностей и ограничений. Большинство передвижных рентгеновских аппаратов уступают по мощности стационарным аналогам. В силу этого рентгенография выполняется с большей экспозицией, приводящей к динамической нерезкости от сокращений сердца и пульсации крупных сосудов. При исследовании в положении на спине сердце и крупные сосуды средостения, расположенные вблизи передней грудной стенки, оказываются в отдалении от кассеты с пленкой, в связи с чем возникает эффект геометрической нерезкости и проекционного увеличения. Это усугубляется небольшим фокусным расстоянием, поскольку расположить рентгеновскую трубку на высоте 150 см над пациентом практически невозможно. В результате срединная тень оказывается значительно больше, чем на снимках в передней проекции, создавая ложное впечатление о патологии сердца и перекрывая значительную часть легочных полей. Следует учитывать и отсутствие кооперации у тяжелых больных (невозможность задержать дыхание на вдохе в момент экспозиции). Рекомендации по устранению этих недостатков приведены в некоторых руководствах по рентгенодиагностике .

Компьютерная томография

В последние годы в диагностике ГП все шире применяется КТ . Исследование выполняют по стандартной

методике, в положении пациента на спине с заведенными за голову руками, на высоте спокойного задержанного вдоха. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить и с опущенными руками, однако это приводит к появлению артефактов от костей конечностей.

Исключительно важной является возможность проведения КТ у больных, находящихся на ИВЛ. Для этого кабинет КТ должен быть оснащен подводкой кислорода и закиси азота для осуществления ИВЛ во время диагностической процедуры. Современные КТ-установки обычно оснащены автоматическим шприцем, позволяющим выполнять КТ-ангиографию, в том числе пациентам в тяжелом состоянии. Эта возможность имеет решающее значение в дифференциальной диагностике пневмонии и инфарктов легких при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Рентгенологические признаки ГП

Рентгеносемиотика ГП мало отличается от таковой при внебольничных пневмониях . Воспалительный процесс в легочной ткани характеризуют три основных типа ин-фильтративных изменений: альвеолярный (плевропневмония), очаговый (бронхопневмония) и интерстициальный (интерстициальная пневмония) .

Альвеолярный тип инфильтрации характеризуется появлением безвоздушного участка легочной ткани однородной структуры, в зоне которого отчетливо видны воздушные просветы бронхов - симптом “воздушной бронхографии” (рис. 1). Патологический процесс занимает один или два сегмента, реже распространяется на большую часть доли и даже соседнюю долю. Участок инфильтрации широким основанием обращен к реберной, междолевой или диафрагмальной плевре, где его плотность наибольшая. Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка, так как объем пораженной доли несколько уменьшен за счет гиповентиляции. Изменения чаще локализуются в задней или наружной части доли легкого и постепенно уменьшаются по направлению к передним или внутренним (прикорневым) ее отделам.

Очаговый (бронхопневмонический) тип инфильтрации характеризуется наличием в легких участка уплотнения неоднородной структуры, состоящего из многочисленных полиморфных, преимущественно крупных центрилобуляр-ных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом (рис. 2). Очаги и небольшие инфильтраты располагаются перибронхиально, перибронхиолярно, вокруг мелких внутридольковых бронхов, просветы которых могут быть видны при КТ высокого разрешения. Зона инфильтрации распространяется на один или несколько сегментов, долю или несколько соседних долей легкого. В измененном участке видны просветы сегментарных и более мелких бронхов, их резко утолщенные стенки, сосуды с нечеткими контурами.

Третий тип инфильтрации характеризуется появлением в легком одного или нескольких участков интерстициальной инфильтрации по типу “матового стекла” (рис. 3). В отличие от альвеолярной инфильтрации, на фоне уплотненной легочной ткани видны не только воздушные просветы бронхов, но

Рис. 1. Состояние после резекции правой молочной железы и химиотерапии, госпитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, альвеолярный тип инфильтрации. На обзорной рентгенограмме (а), аксиальном срезе (б), реформациях в прямой (в) и боковой (г) проекциях выявляется альвеолярная инфильтрация в 1Х-Х сегментах правого легкого. В зоне уплотнения хорошо видны просветы бронхов.

Рис. 2. В-клеточная лимфома, правосторонняя пневмония, очаговый тип инфильтрации. На аксиальных срезах (а, б) в средней и нижней долях правого легкого видны множественные перибронхиальные очаги инфильтрации.

Рис. 3. Лимфогранулематоз, двусторонняя пневмония, интерстициальный тип инфильтрации. На обзорной рентгенограмме (а) отмечаются снижение воздушности правого легкого, исчезновение нормальных контуров сердечной тени справа, расширение корней легких. На аксиальном срезе (б) выявляется интерстициальный тип инфильтрации (“матовое стекло”) в средней доле правого и в нижней доле левого легкого.

Рис. 4. Лимфогранулематоз, левосторонняя нижнедолевая пневмония. На рентгенограмме (а) определяются расширение срединной тени вправо за счет увеличения лимфатических узлов переднего средостения, жидкость в правой плевральной полости, расширение тени сердца. На аксиальном срезе (б) обнаруживаются жидкость в правой плевральной полости и компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого, в котором видны воздушные просветы бронхов. На реформациях в прямой (в) и боковой (г) проекциях выявляется пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого.

и элементы легочного рисунка - стенки бронхов, междоль-ковые и внутридольковые перегородки и сосуды. Контуры этих структур, как правило, нечеткие, расплывчатые.

Преимущество КТ в диагностике пневмоний заключается в более раннем выявлении инфильтративных изменений в легочной ткани, особенно при небольшом их размере (очаги) или низкой плотности (“матовое стекло”). Поэтому диагностика мелкоочаговых и интерстициальных ГП сегодня во многом является прерогативой КТ (рис. 4).

Еще одним специфическим преимуществом КТ служит выявление симптома “1гее-1п-ЬиС” - “распускающегося дерева” . Он отражает расширение мелких внут-ридольковых бронхов при заполнении их бронхиальным

Рис. 5. Компрессионный перелом L5, правосторонняя нижнедолевая пневмония. Симптом “1гее-1п-ЬисТ. В X сегменте правого легкого, на расстоянии 2-3 мм от медиастиналь-ной плевры определяются множественные мелкие У-образные и У-образные структуры - расширенные, заполненные секретом внутридольковые бронхи.

секретом (гноем, казеозными массами или другим патологическим содержимым). Выявление У-образного или У-образного расширения мелких бронхов служит основным симптомом бронхогенного распространения процесса в легочной ткани (в его основе наиболее часто лежит пневмония - рис. 5).

Оценка данных рентгенологического исследования

Несмотря на очевидные преимущества КТ, в настоящее время первоочередным и часто единственным методом лучевого обследования больных предполагаемой ГП является рентгенография легких в палате. Вышеперечисленные недостатки рентгенографии с помощью палатных рентгеновских аппаратов имеют важные следствия в отношении выявления изменений в легких, в том числе и ГП.

Рентгенография не является столь же точной методикой для распознавания ГП, как в случаях внебольничных пневмоний. Это обусловлено объективными технологическими трудностями получения качественного изображения органов грудной полости вне рентгеновского кабинета и изменением физиологических условий при проведении рентгеновского исследования.

ГП нередко возникает на фоне уже существующих изменений в грудной полости - ателектаза, плеврита, кар-диогенного отека легких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Разграничение этих процессов с пневмонией по данным рентгенографии затруднительно и часто вообще невозможно.

Известно, что основным рентгенологическим признаком любой пневмонии, в том числе госпитальной, служит возникновение одного или нескольких участков уплотнения (синонимы: инфильтрация, снижение воздушности, затенение) легочной ткани. У больных внебольничной пневмонией первое рентгенологическое исследование обычно выполняется через сутки и более после появления респираторных жалоб (после обращения их в лечебное учреждение). У больных с предполагаемой ГП возможна совершено иная ситуация: поводом для экстренной рентгенографии может служить появление лихорадки, респираторных жалоб, изменений в анализах крови. При этом время между началом клинических проявлений и рентгенографией может исчисляться часами и даже минутами . В литературе нет точных сведений о том, как быстро пневмонические инфильтраты становятся видимыми на рентгенограммах, однако общепризнанно существование скрытого периода, длительность которого от начала заболевания достигает 10-24 ч. Проведение рентгенографии в этот промежуток времени чревато ложноотрицательным заключением об отсутствии пневмонии. Это имеет принципиальное значение, например, при расхождении данных аутопсии и результатов рентгенографии, выполненной за несколько часов до летального исхода.

Особую осторожность в интерпретации данных рентгенографии необходимо соблюдать у больных с иммунодефицитом и нейтропенией. В одном из исследований среди 175 пациентов с нейтропенией на фоне противоопухо-

левой терапии было выявлено 70 эпизодов пневмонии, диагностированной клинически - без изменений на рентгенограммах . У 27 из 70 пациентов инфильтрация была зарегистрирована при последующей рентгенографии в динамике. При этом у 25 из 57 умерших пациентов признаки пневмонии были выявлены только при аутопсии.

Отсроченные изменения на рентгенограммах могут возникать не только у пациентов с нейтропенией, но и при функциональных дефектах клеток гранулоцитарного ростка, наблюдающихся у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, уремией . Противоречивые данные существуют относительно того, как влияет на диагностику пневмонии недостаточная гидратация . Так или иначе, но интерпретация данных рентгенологического исследования должна учитывать то обстоятельство, что ГП может не иметь типичных рентгенографических признаков, особенно в начале заболевания. Помощь в диагностике может оказать КТ и особенно КТ высокого разрешения, которая позволяет раньше и более точно выявлять минимальные изменения в легочной ткани .

Особую сложность представляет рентгенодиагностика ГП на фоне других патологических изменений в грудной полости - предшествующих или возникающих одновременно с ГП. К таким процессам можно отнести отек легких. аспирацию крови и желудочного содержимого, инфаркт легкого при ТЭЛА, ОРДС, идиопатический легочный фиброз, поражение легочной ткани при системных заболеваниях, плеврит и ателектаз. Все перечисленные заболевания могут имитировать пневмонию или скрывать воспалительные изменения за проявлениями другого патологического процесса. Чем более распространенными являются предшествующие изменения, тем меньше вероятность диагностики пневмонии при рентгеновском исследовании. Определенную помощь и здесь может оказать КТ, особенно когда данное исследование обнаруживает очевидные признаки одного из заболеваний (ТЭЛА и сопутствующий инфаркт легкого, плеврит при отсутствии изменений в легочной ткани и др.).

Особенно сложно диагностировать ГП у больных, находящихся на ИВЛ. Выявление пневмонии на фоне ОРДС остается нерешенной проблемой. Сопоставление данных рентгенологического исследования, выполненного незадолго перед летальным исходом, с данными аутопсии показало, что общая точность рентгеновских симптомов не превышает 68% . Единственным предиктором пневмонии на фоне ОРДС с достоверностью более 60% являлся симптом “воздушной бронхографии”. Наиболее специфичным, хотя и нечастым признаком служит подчеркнутый контур междолевой плевры, к которому прилежит безвоздушный участок легочной ткани.

В целом специфичность рентгенографии при диагностике пневмонии на фоне ОРДС обычно не превышает 27-35% в сравнении с данными аутопсии и исследования бронхиального секрета . Исследование у 40 пациентов с клиническими симптомами пневмонии, возникшими в ОИТ, и выявленными при рентгенографии инфильтра-тивными изменениями в легких показало, что общая точ-

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 6. Состояние после экстирпации желудка, левожелудочковая недостаточность, отек легких. На рентгенограмме в прямой проекции (а) имеется двустороннее снижение прозрачности легочных полей, расширение срединной тени. На аксиальных срезах в средостенном окне (б) и в легочном окне (в, г) в правой плевральной полости определяется большое количество свободной жидкости, компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого (б, в). В легких диффузные изменения, обусловленные альвеолярным отеком (г).

ность рентгенологического исследования составляла 52%, но уменьшалась до 42% при развитии ОРДС (диагноз пневмонии был подтвержден исследованием бронхиального секрета и бронхоальвеолярного лаважа) . Интересно, что использование клинической информации для оценки изменений при рентгенографии приводило к дополнительному снижению информативности рентгенологического исследования за счет учащения ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

Эта же группа авторов исследовала возможности КТ в диагностике пневмонии у 31 больного ОРДС . Из 16 пациентов, у которых при КТ не выявлялась пневмоническая инфильтрация, у 13 легочная инфекция была исключена и по данным бронхоскопии с исследованием бронхиального секрета. Исследование показало, что применение КТ имеет небольшое значение для выявления пневмонии на фоне ОРДС, однако исключительно важно для исключения этого патологического состояния.

Дифференциальная диагностика

Важной задачей рентгенологического исследования служит максимально точная оценка выявленных изменений в грудной полости . Принципы дифференциальной диагностики ГП с другими патологическими процессами в легких не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях и подробно изложены в соответствующих руководствах . Необходимо лишь учитывать, что основным инструментом дифференциальной диагностики, как правило, оказывается обычная рентгенограмма в прямой задней проекции, выполненная в ОИТ. Другие методические приемы, используемые для оценки внебольничных

пневмоний (рентгеноскопия, полипозиционное исследование, томография) здесь неприменимы. В связи с этим существенно возрастает значение доступности и рационального использования КТ для обследования реанимационных больных с предполагаемой госпитальной инфекцией (рис. 6). Эта возможность должна быть предусмотрена в каждой многопрофильной больнице уже на этапе проектирования кабинета КТ и ОИТ.

Не менее важной является оценка этиологического фактора ГП. Обзор современной литературы показывает, что при самом тщательном микробиологическом исследовании мокроты выявление возбудителя пневмонии возможно не более чем у 30-70% больных . У больных, находящихся в ОИТ и тем более получающих ИВЛ, частота идентификации возбудителей может быть выше из-за более частого использования инвазивных процедур для получения материала, однако и здесь результат не всегда гарантирован. Данные рентгенологического исследования могут оказать определенную помощь, однако эти возможности не следует переоценивать. Рентгенологическое исследование не позволяет установить этиологию воспалительного процесса , за исключением поражений легких на фоне иммунодефицита, обусловленных пневмоцист-ной инфекцией, инвазивным аспергиллезом, туберкулезом (при типичной картине). В остальных ситуациях данные рентгенографии и КТ способствуют разграничению групп возбудителей, например, бактерий и вирусов . Несмотря на возможность значительного сходства между бактериальными и вирусными пневмониями, у большинства больных бактериальными пневмониями рентгенологическая картина характеризуется появлением локальной альвеолярной инфильтрации в виде крупных участков (долевых, сегментарных, субсегментарных) либо перибронхиолярных (центрилобулярных) очагов . Для вирусной инфекции более характерны диффузные, часто двусторонние поражения в виде сочетания мелких очагов, ретикулярных изменений и участков инфильтрации по типу “матового стекла” . Важно подчеркнуть, что этиологическая диагностика внутри каждой из этих групп практически трудноосуществима . Например, разграничение рентгеновской картины бактериальной пневмонии, обусловленной типичными грамположительными микроорганизмами, и “атипичной” бактериальной пневмонии, вызванной микоплазмами или хламидиями, обычно невозможно . Это убедительно показано у пациентов с внебольничной пневмонией и полностью справедливо для больных ГП.

Прогностическое значение рентгенологического исследования при ГП оценивается противоречиво. Известно, что обычные рентгеновские признаки, такие как интенсивность тени уплотнения, структура и тип инфильтрации, мало влияют на исход заболевания. Единственным исключением из этого правила может быть вовлечение в патологический процесс нескольких долей легких, что существенно ухудшает прогноз ГП. >

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Пневмония, благодаря своей распространенности и увеличению роста заболеваемости, может считаться одной из важнейших проблем мировой и отечественной медицины. В определенной степени, такая тенденция объясняется распространением заболеваний, влияющих на иммунную систему человека (алкоголизм, гепатит, сахарный диабет, ВИЧ), а также самолечением, предпринимаемым пациентами, вызывающим устойчивость к антибиотикам возбудителей пневмонии.

В связи с тем, что при диагностике пневмонии нельзя опираться на характерные клинические признаки, так как все симптомы и жалобы зачастую свидетельствуют о целом спектре патологических процессов в легких, рентгенографию можно считать эталонным методом исследования. Затруднения в диагностике могут быть вызваны большим многообразием признаков течения болезни, при которых пневмония на рентгене может стать определяющим фактором, при выборе тактики лечения.

Причины развития пневмонии

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением всех структур нижних дыхательных путей (интерстициальной ткани легких, альвеол, бронхиол) и характерным затемнением на рентгеновском снимке. Патологические процессы, протекающие в легочных структурах, нередко, не позволяют составить четкую клиническую картину течения болезни, поскольку пневмония не всегда является «самостоятельным заболеванием».

В половине случаев, она развивается в качестве осложнения таких патологий, как:

• иммунодефицит;
• застойная сердечная недостаточность;
• хронический бронхит.

Морфологической причиной длительного течения заболевания можно считать нарушение регенеративных функций в области воспаления, приводящих к формированию очагов фиброза и выделения интраальвеолярного экссудата. При этом наблюдается нарушение кровоснабжения легочной ткани, сопровождающееся образованием тромбов, воздушных микроэмболий и общей интоксикацией организма, вызванной выделением токсических веществ патогенными микроорганизмами.

Важно! Анатомические особенности строения органов дыхания у детей (узкие гортань и трахея, неразвитые бронхи) и постоянное пребывание в горизонтальном положении (у новорожденных), способствуют затруднению удаления мокроты, что может привести к развитию деструктивной пневмонии (гнойной) и дыхательной недостаточности.

Анатомическое строение легкого объясняет различие в локализации воспалительного процесса

Критерии рентгенологической оценки

Рентгенологические проявления пневмонии чрезвычайно разнообразны, однако, как и при любых других патологиях легких, они основываются на 4 признаках: изменение легочного рисунка и корней легких, затемнение или просветление, образующееся на фоне легочного поля. Причинами затемнения, преимущественно, является образование экссудата или гнойного содержимого в альвеолах.

Просветление является следствием формирования воздушной полости. Отклонения в структуре легочного рисунка говорят о поражении интерстициальной ткани, сопровождающиеся нарушением кровотока. Изменение в изображении корней легких свидетельствует о поражении бронхов, лимфатических узлов, сосудистой системы.

На рентгеновском снимке, свидетельствующем о наличии пневмонии, можно наблюдать следующие признаки:

• полная потеря прозрачности легочной ткани (тотальное затемнение легочного поля);
• затемнение одной или нескольких долей легкого (субтотальное затемнение);
• затемнение, находящееся в пределах одного сегмента легкого (ограниченное затемнение).

Однако все эти критерии оценки, с равной долей вероятности, могут свидетельствовать о целой группе заболеваний легких (инфаркт легкого, злокачественное новообразование, плеврит, туберкулез, ателектаз). В связи с этим рентген при пневмонии должен выполняться неоднократно с целью диагностики, а в соответствии со стадиями течения болезни, что позволит отслеживать динамические изменения состояния легких в соответствии с этапами распространения патологии и оценить реакцию организма на проводимую терапию.

Важно! Несмотря на то, что рентген является ведущим диагностическим методом, применяемым при обнаружении пневмонии, многие специфические процессы могут быть выявлены только с помощью компьютерной томографии.

Стадии пневмонии на снимке

Патологические изменения в легких во время пневмонии, соответствуют 4 стадиям, характеризующим реакции организма на присутствие возбудителя и степень поражения тканей.

Стадия прилива

Длительность этой стадии составляет 12-72 часа и характеризуется интенсивным приливом крови к сосудистой системе легких, снижением их функциональной активности и образованием альвеолярного экссудата. На рентгеновском снимке можно увидеть повышение интенсивности и четкости легочного рисунка, легкое затемнение легочных полей в области локализации патологических изменений и увеличение площади корня легкого с одновременной потерей его структурности. Снимок грудной клетки, на первой стадии болезни, вследствие увеличения кровенаполнения, напоминает решетку (сотовое легкое).

Стадия красного опеченения

Длительность может занимать от 24 до 72 часов. В это время наблюдается уплотнение интерстициальной ткани, которая по структуре начинает напоминать печень. В экссудате появляется некоторое количество крови (эритроцитов). Рентгенологическая картина имеет лишь незначительные отличия от 1 стадии, выражающиеся в уменьшении выраженности легочного рисунка с одновременным его укрупнением и усилении затемнения легочных полей (эффект «матового стекла»). Определить стадию болезни, на начальных этапах развития, можно лишь имея возможность сравнить снимки, выполненные с интервалом 1–2 дня.

Пневмония в стадии красного опеченения с выраженным эффектом «сотового легкого»

Стадия серого опеченения

Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 6 дней. Этот временной промежуток характеризуется появлением в экссудате гнойного содержимого. При выполнении рентгенографии отмечают существенное затемнение полей, на фоне которых не пораженные патологическим процессом бронхи выглядят полосами просветления. Свободная жидкость хорошо визуализируется при выполнении снимков в положении пациента «лежа на пораженной стороне». В этом случае, экссудат перераспределяется, образуя горизонтальное затемнение в форме полосы.

Стадия разрешения

В этот период процессы регенерации преобладают над процессами деструкции, что приводит к восстановлению поврежденной ткани легких. Рентгенологическими признаками восстановления можно считать снижение интенсивности или площади затемнения, изменение легочного рисунка в месте поражения (исчезновение крупных элементов и образование мелких).

Корень легкого еще несколько месяцев остается расширенным. Характерным рентгенологическим признаком после перенесенной пневмонии, могут быть рубцовые образования, в виде теней, вытянутых вдоль стенки легкого. Отсутствует также горизонтальное затемнение, отражающее свободную жидкость в полости. Классические рентгенологические признаки пневмонии могут иметь менее выраженное проявление при различных типах заболевания (долевая, очаговая или сегментарная пневмония).

Нетипичные формы пневмонии

Помимо общепризнанных рентгенографических признаков, пневмония может иметь и нехарактерные проявления, обусловленные нетипичными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие патологии.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония (КП) – патологическое состояние, являющееся либо осложнением туберкулеза, либо самостоятельным заболеванием, развившимся на фоне иммунодефицита или недостаточного питания. Характерными проявлениями КП является не выделение экссудата как реакции на воспалительный процесс, а образование некротических зон.

При этом процесс некротизирования сопровождается расплавлением тканей легкого, образованием творожистых масс (казеинофикация) и образованием полостей (одной большой или нескольких маленьких). Определить КП на рентгене можно по характерному смещению органов, находящихся в грудной клетке (органы средостения) в сторону пораженного легкого. Также вследствие недостаточной вентиляции легкого наблюдается смещение вверх купола диафрагмы и уменьшение межреберного расстояния.

Каверны, более 3 см в диаметре, на рентгене, определяются как круглые или полукруглые образования в стенке легкого с затемненным контуром и просветлениями в центре. Мелкие каверны образуют картину деструктивного поражения легочной ткани. Как правило, поражение наблюдается в обоих легких в виде обширного и сильного затемнения верхних отделов легких и кавернозного очагового поражения нижних долей.

Важно! Восстановление при КП с помощью медикаментозной терапии практически невозможно. Излечения можно достичь только после хирургического вмешательства, выполненного с целью удаления некрозированных участков.

Крупная каверна в верхней доле легкого, которая является признаков атипично формы воспалительного процесса

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония (ПП) представляет собой грибковое заболевание, передаваемое аналогично респираторной инфекции. В подавляющем большинстве случаев, заболевание характеризуется латентным течением, не сопровождающимся какими-либо проявлениями болезни. Однако у лиц с иммунодефицитом ПП протекает в тяжелой форме сопровождается сильной дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме ПП выглядит как двухстороннее симметрично расположенное поражение легких, выраженное в потере прозрачности прикорневых отделов.

При этом помутнения имеют облаковидную форму и благодаря симметричности носят название «крылья бабочки». Легкое, пораженное ПП, на рентгенограмме имеет вид куска ваты. В некоторых случаях видны инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения и расположенные в верхней доле легкого. Еще одним распространенным признаком ПП на рентгене, являются участки просветления, возникающие вследствие развития пневмоторакса. Долгое время ПП служило индикатором, позволяющим выявлять больных СПИДом.

Атипичная пневмония

Понятие «атипичная пневмония (АП)» включает в себя несколько видов пневмоний, вызванных следующими заболеваниями:

• микоплазмоз
• хламидиоз;
• легионеллез.

Рентгенологический снимок при микоплазменной пневмонии (МП) на начальных стадиях развития имеет некоторое сходство с классическим развитием болезни. Как правило, наблюдается повышение интенсивности легочного рисунка и затемнение в зонах инфильтрации паренхимы. Затемнения могут занимать одну долю легкого, а могут и всю его поверхность. В 20% случаев затемнения могут носить очаговый характер и быть множественными или одиночными. Однако интенсивность затемнений может быть столь незначительно выраженной, что при выполнении рентгена на старом оборудовании, снимок может не показать отклонений.

Усиление легочного рисунка и затемнение нижней доли легкого при МП

Хламидийная пневмония (ХП) имеет чрезвычайно разнообразные рентгенологические признаки, выражающиеся в появлении на снимках эффекта «матового стекла», характеризующих интерстициальное поражение тканей легкого или затемнение одной доли, характеризующих образование инфильтрата. Затемнение в виде полосы, свидетельствующее о наличии плеврального выпота, обычно незначительно или отсутствует.

Для легионеллезной пневмонии (ЛП) характерны очаговые затемнения, которые при выполнении повторных снимков, с интервалом в несколько дней, демонстрируют прогрессирование и сливаются в одну сплошную тень. Появление свободной жидкости в виде полосы горизонтального затемнения, наблюдается лишь у трети больных. В местах, где инфильтраты близко расположены к плевре, затемнение настолько интенсивно выражено, что может напоминать инфаркт легкого.

Важно! Отличительной чертой АП является отсутствие терапевтического эффекта от применения антибиотиков пенициллинового ряда и цефалоспоринов.

При диагностике АП, независимо от того какой результат показал рентген, целесообразно прибегнуть к обследованию с помощью компьютерной томографии. Данная методика позволяет получить фото и видеоизображение, выполненное в различных режимах и избежать появления скрытых для обзора зон.

Как правило, рентгенография при пневмонии способна предоставить достаточный объем информации для постановки диагноза. В определенной степени это связано с тем, что на момент обращения к врачу, больной имеет развернутую картину патологического процесса. Однако ранняя диагностика пневмонии остается основной проблемой, решение которой позволит существенно сократить длительность течения болезни и снизить процент летальных исходов.

Рентгенодиагностика
Пневмонии у детей, особенно раннего возраста, диагностируются преимущественно методом рентгенографии (рис. 11, 12 и 13).

Прямым рентгенологическим признаком мелкоочаговой пневмонии, наблюдаемой у детей раннего возраста, служит появление в легких очаговых затемнений, преимущественно в нижних отделах, что объясняется наличием в них большого количества сегментов и их проекционным слиянием на заднепередней рентгенограмме (в связи с чем на единицу площади приходится большее количество очагов). Проекция их на диафрагму придает ее контуру нечеткость. Очаговые тени, соответствующие поражению ацинусов и долек, имеют главным образом групповое расположение, характеризуются неопределенной формой и различной величиной, не превышающей 1-2 мм. Плотность очаговых теней не одинакова и определяется сроками возникновения и глубиной их залегания. Кровенаполнение сосудов малого круга приводит к расширению их теней и появлению мелких сосудистых веточек в плаще легкого. Соответственно расширяются и корневые сосуды, хотя контуры их остаются четкими. Степень увеличения и уплотнения лимфатических узлов оказывается недостаточной для рентгенологического их изображения. После ликвидации очаговых теней (на 8-10-й день от начала заболевания) усиление сосудистого рисунка сохраняется еще 5-7 дней. При неблагоприятном течении мелкоочаговая пневмония может перейти в сливную по типу псевдолобарной. Обширность уплотнения и высокая степень плотности перекрывают структуру легочного рисунка и корня. Пневмония, протекающая с токсикозом, часто сопровождается общим вздутием легких. В этом случае изображение очаговых теней и мелких сосудов исчезает и структура легких оказывается обедненной. Этим можно объяснить неадекватность клинической и рентгенологической картин. Однако при установленной клинически пневмонии данная рентгенологическая картина должна оцениваться как вторичный признак. Участие дистальных отделов бронхиального дерева при пневмонии у детей выражается в нарушении бронхиальной проходимости и, следовательно, вентиляции различных по объему участков легкого. При полной обтурации бронха возникают ателектазы, имеющие однородную плотность и четкие вогнутые контуры. Величина их зависит от диаметра обтурированного бронха. Образование клапанного механизма в бронхе приводит к локализованному вздутию. На рентгенограмме появляются мелкие участки повышенной прозрачности, ограниченные фестончатыми контурами с тонкими линейными перегородками внутри. Данная форма обусловлена вздутием 2-3 соседних долек и их межлобулярными перегородками. Описанные признаки относятся ко вторичным, сопровождающим пневмонию, но если они обнаруживаются при клиническом выздоровлении, то являются свидетельством незавершенного воспалительного процесса в бронхах.

Аспирационная и грибковая пневмония имеют такую же рентгенологическую картину, и дифференциальная диагностика осуществляется на основе клинико-рентгенологических данных.

Рентгенологическая диагностика острых интерстициальных пневмоний основывается на появлении перилобулярных и перибронхиально-васкулярных уплотнений в виде сетчатого рисунка и неравномерного расширения сосудисто-бронхиального пучка. Поражение интерстициальной ткани всегда сопровождается прикорневой инфильтрацией, при которой исчезает структура корня.

Особое значение придают рентгенодиагностике стафилококковой пневмонии, так как изменения, наблюдаемые в легких, патогномоничны. При первичной стафилококковой пневмонии поражение носит односторонний характер в виде моно- или полисегментарного уплотнения. На 2-5-й день в уплотненных участках возникают сухие, воздушные или некротические буллы, содержащие не только воздух, но и жидкость. Их количество и размеры подвержены быстрой изменчивости, что позволяет их дифференцировать с подобными образованиями другой этиологии. Частое вовлечение плевры протекает в виде фибринозно-гнойного плеврита или осумкованного пиопневмоторакса. Множественные осумкования в плевре приобретают исключительное сходство с легочными буллами, что иногда затрудняет определение их анатомической принадлежности.

Наиболее сложным оказывается распознавание хронической пневмонии I-II стадии по классификации С. П. Борисова. В ранних стадиях заболевания появляется деформация мелких разветвлений сосудисто-бронхиального пучка, выражающаяся в чередовании расширений и сужений, появлении светлых полосок, отражающих уплотненные стенки бронхов, и стойко сохраняющихся лобулярных вздутий. По мере учащения обострений появляются участки грубого интерстициального рисунка, усиливается развитие фиброзной ткани, что приводит к деформации корня. Бронхография позволяет судить о функциональных нарушениях и степени повреждения бронхов.

Рентгенодиагностика крупозных или фокальных пневмоний в дошкольном и школьном возрасте облегчается типичной картиной однородного уплотнения величиной от субсегмента до долевого поражения с вовлечением плевры на пораженном участке. При ликвидации пневмонии в последнюю очередь исчезает перисциссуральное уплотнение. На участке после исчезновения пневмонического уплотнения в течение 5-10 дней сохраняется измененный сосудистый рисунок и полоска уплотненной плевры.

Рис. 11. Стафилококковая пневмония. Полисегментарное уплотнение левой нижней доли с образованием крупной некротической буллы. Выше уплотненной междолевой плевры видна сухая булла меньших размеров, окруженная воспалительным валом. В правом легком выражено усиление интерстициального рисунка (ребенок в возрасте 24 дней).
Рис. 12. Двусторонняя острая интерстициальная пневмония. Прилобулярные и перибронховаскулярные уплотнения в сочетании с прикорневой инфильтрацией усложняют легочный рисунок. Двуконтурность срединной тени, участки повышенной прозрачности свидетельствуют о вздутии легких (ребенок 4 мес.).
Рис. 13. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония. Очаговые тени имеют различную величину и плотность. Сосудистые тени широкие. Слева в прикорневой зоне - лобулярные вздутия (ребенок 11,5 мес.)

Для рентгенологической картины многочисленных вирусных пневмоний характерно в первую очередь усиление легочного рисунка вследствие отека и воспаления перибронхиальной и периваскулярной ткани. При этом рисунок сохраняет радиальное направление — от корней легких к периферии. Сходную картину можно наблюдать при повышенном кровенаполнении легких. Различить эти процессы можно при помощи пробы Вальсальвы.

При натуживании после глубокого вдоха с закрытой голосовой щелью избыточная кровь из легочных сосудов «выжимается» и легочный рисунок нормализуется. Если же причиной усиления рисунка является инфильтрация интерстициальной ткани, как при вирусных пневмониях, то легочный рисунок остается избыточным и на высоте пробы Вальсальвы.

Вслед за инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани возникают отек и воспаление интерстициальной ткани, окружающей дольки и ацинусы, что приводит к деформации легочного рисунка, приобретающего ячеистый характер. Через 2 — 4 дня к картине интерстициальной пневмонии часто присоединяется инфильтрация легочной паренхимы. Наряду с очаговыми изменениями иногда могут наблюдаться и более обширные затемнения, обычно по форме и распространению не соответствующие долям и сегментам легких.

Эти затемнения без анатомических границ характеризуются периферическим расположением, чаще всего в средних и нижних поясах, причем отличаются от подобных затемнений малой интенсивностью, особенно в начальных стадиях развития.

По мере усиления инфильтрации и увеличения затемнений их интенсивность возрастает и приближается к обычной. По данным Н. Schinz и др. (1973), возникновение затемнений при вирусных пневмониях соответствует III стадии заболевания: I стадия — трахеобронхитическая, II — перибронхитическая, III — пневмоническая.

На фоне усиленного и деформированного легочного рисунка видны множественные инфильтраты
в обоих легких, не имеющие четких анатомических границ.

Течение вирусных пневмоний в большинстве случаев довольно длительное — 3 — 6 нед., иногда более. Вначале рассасываются пневмонические фокусы; легочный рисунок нормализуется позднее. Распад пневмонических фокусов при вирусных пневмониях встречается редко, обычно при наслоении бактериальной флоры. При благоприятном течении процесса после ликвидации всех проявлений вирусной пневмонии рентгенологическая картина может полностью нормализоваться. Однако в ряде случаев отмечается переход в хроническую пневмонию.

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Смотрите также: